Predicción de eventos coronarios a nueve años mediante el score de Framingham en Uruguay / Prediction of coronary events nine years using the Framingham score in Uruguay

Fundamento: el score de Framingham permite estimar el riesgo de cardiopatía isquémica a diez años a partir de la edad, sexo, niveles de colesterol, presión arterial, y presencia o no de diabetes y tabaquismo. El presente estudio tiene como finalidad evaluar la capacidad predictiva de ese score en nuestro país. Metodología: entre 1995 y 1998 se seleccionó al azar una muestra de asociados con características similares a las de los participantes del estudio de Framingham. Se calculó su riesgo cardiovascular mediante el score y se pesquisó el desarrollo de cardiopatía isquémica hasta 2007. Se analizó la capacidad de discriminación del score mediante el cálculo del área bajo la curva ROC y su calibración mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Resultados: entre los 1.110 participantes, el riesgo cardiovascular promedio estimado fue 12,4% en hombres y 6,3% en mujeres. La incidencia de cardiopatía isquémica a los nueve años fue 12,1% en hombres y 3,3% en mujeres. La discriminación del score fue 0,76 (IC 95% 0,69 a 0,83) en hombres y 0,63 (IC 95% 0,56 a 0,78) en mujeres y su calibración fue 6,82; p=0,56 en los hombres y 5,09; p=0,64 en las mujeres. Conclusiones: el score de riesgo de Framingham es adecuado para discriminar el riesgo de cardiopatía isquémica en los hombres, pero no en las mujeres de nuestro país. La calibración del mismo, ajustándolo de acuerdo a la prevalencia de factores de riesgo y la incidencia de eventos observada de nuestro medio, podría mejorar su capacidad de predicción.

Background: Framingham risk score allows to estimate the 10 years risk of ischemic heart disease taking into account age, gender, cholesterol and blood pressure levels, and diabetes and smoking presence or not. This study was performed to evaluate the predictive capacity of that score in our country. Methods: between 1995 and 1998 an associate’s random sample with similar characteristics to Framingham study participants was selected. Its cardiovascular risk was estimated with the Framingham score and the development of coronary heart disease was investigated until 2007. The scores discrimination capacity was analyzed with the area under the ROC curve and its calibration with the Hosmer-Lemeshow test. Results: among 1.110 participants, average cardiovascular risk was estimated in 12,4% for men and 6,3% for women. At 9 years, coronary heart disease occurs in 12,1% of men and 3,3% in women. The score discrimination was 0,76 (95% CI 0,69 to 0,83) in men and 0,63 (95% CI 0,56 to 0,78) in women, and its calibration was 6.82, p=0.56 in men and 5,09, p=0,64 in women. Conclusions: the Framingham risk score is adequate to discriminate the risk of coronary heart disease risk among men, but it is not adequate to do it in the women of our country. Its calibration taking into account local prevalence of risk factors and events incidence could improve its predictive capacity.

Patogenia de las infecciones urinarias / Pathogenesis of urinary tract infection

Los factores determinantes de una infección urinaria (IU) dependen del huésped y del agente antimicrobiano. El individuo posee defensas naturales contra la IU pero si tiene alteraciones anatómicas o funcionales o enfermedades asociadas que determinan alteraciones de los mecanismos de defensa, tendrá mayor propensión a desarrollar IU. Las propiedades de virulencia del microorganismo y la magnitud del inóculo bacteriano son los principales factores dependientes del germen. Frente a la invasión microbiana por determinadas clonas se produce una respuesta inflamatoria e inmune mediada por citoquinas, opsoninas, inmunoglobulinas, activación de diferentes células, sustancias antimicrobianas como lisozimas, lactoferrina, peroxidasas, defensinas. Los sistemas adhesina-receptor son los factores de virulencia más importantes. La expresión de fimbrias para E. Coli, se hace bajo un mecanismo de control de variación de fase en que algunas bacterias alternan entre ser fenotípicamente pilus positiva o negativa. Hoy día existe mayor conocimiento respecto al conflicto huésped-microorganismo invasor. Si bien la fagocitosis se puede producir todo a lo largo del aparato urinario, la E. Coli no sería estrictamente un patógeno extracelular. No todas las bacterias que penetran en vejiga serían eliminadas por exfoliación/apoptosis, sino que muchas persisten dentro del epitelio vesical donde encuentran un microambiente menos hostil (internalización y reservorio) pudiendo emerger a posteriori. Algunas formas de IU recurrente en la mujer podrían ser por reemergencia de bacterias intracelulares y el epitelio vesical podría ser un reservorio de ellas a pesar de tener una orina estéril. Esto abre el camino a la investigación de otras posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Se ha establecido que el sitio de la infección y la severidad de la enfermedad dependen de la virulencia bacteriana, pero los individuos difieren en su capacidad de responder a la IU: habría altos y bajos respondedores dependiendo de factores genéticos. Se analizan en forma general los diferentes factores conocidos de susceptibilidad a la IU, cuál es la evolución posible de la lesión renal luego de una pielonefritis aguda y los mecanismos por los que se puede producir una pielonefritis crónica.

Glomerulopatía membranosa / Membranous glomerular disease

La glomerulopatía membranosa (GM) es la causa más frecuente de síndrome nefrótico (SN) en el adulto y la cuarta parte de los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal extrema. Estudiamos 51 pacientes con GM idiopática confirmada por histología (33 hombres, edad media 49+-15 años, mediana de seguimiento 34 meses) con el fin de identificar factores de riesgo de progresión de la insuficiencia renal. En el momento de la biopsia, el 90 por ciento de los pacientes presentaban un SN, la mitad de ellos tenían hipertensión arterial y 60 por ciento función renal normal. La sobrevida de la función renal a los 5 años fue del 89 por ciento, siendo de 83 por ciento para los pacientes nefróticos. Ningún paciente con proteinuria no nefrótica evolucionó a la insuficiencia renal extrema en el período de seguimiento. La sobrevida renal a los 5 años en pacientes con Creatinina 1,5 mg/dl (p<0,03). Los pacientes con remisión total o parcial del SN con el tratamiento tuvieron una sobrevida de la función renal a los 5 años del 100 por ciento comparado a los sin respuesta al tratamiento que fue de 66 por ciento (p<0,04). De los pacientes tratados con el protocolo de Ponticelli ninguno evolucionó a la insuficiencia renal extrema. Estos resultados están de acuerdo con lo referido en la literatura en que los pacientes con SN por GM deben ser tratados con corticoides y agentes alquilantes, y que los factores de riesgo de progresión son la proteinuria nefrótica, el grado mayor de insuficiencia renal y lesiones tubulointersticiales

Infección urinaria en la mujer embarazada diabética / Urinary tract infections in the pregnant diabetic woman

La prevalencia de la bacteriuria asintomática (BA) es similar a la observada en mujeres embarazadas no diabéticas, pero hasta 50 por ciento de ellas desarrollarán bacteriuria sintomática (BS). Durante la décacada de los 80, el tratamiento de la BA disminuyó la frecuencia de pielonefritis y la frecuencia de complicaciones maternas y fetales, de modo que el screening de BA está recomendado en esta población. Son factores favorecedores de infección urinaria (IU): la uretra corta y la distancia ano-vaginal corta, la contaminación habitual de la vagina con uropatógenos, el masaje de bacterias a la vejiga durante la relación sexual, el hábito de la mujer que tiende a no vaciar su vejiga tan completamente como el hombre y factores genéticos. Diversos cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, hace que la mujer sea más susceptible a IU (hidronefrosis del embarazo que resulta en estasis urinaria) y la multiparidad y mal medio socioeconómico, son factores de riesgo independiente. La diabetes agrega función disminuida de leucocitos polimorfonucleares cuando la hiperglicemia no está controlada; la infección también produce un estado de resistencia insulínica con mayores requerimientos de insulina y la presencia de nefropatías diabéticas en diabetes de larga duración y multiparas, son factores de riesgo de IU. Los microorganismos que causan las IU son los mismos encontrados en la mujer embarazada no diabética, siendo la E. Coli el más común. La diabética embarazada con BA debe ser tratada según urocultivo. Si la paciente está asintomática, debe iniciarse tratamiento empírico, igual que en la embarazada no diabética. La cistitis y pielonefritis gravídicas deben tratarse enérgicamente. La IU en esta población es considerada una infección complicada, con mayor riesgo de BS y morbilidad materna (cetoacidosis diabética, edema pulmonar, aborto, parto prematuro, mala evolución de la nefropatía diabética), con pobre evolución fetal (malformaciones congénitas, macrosomia, niños de bajo peso al nacer y mayor tasa de mortalidad perinatal y con la probabilidad de falla terapéutica debido a disturbios en la absorción, distribución, metabolismo y excreción de drogas, y también con un mayor riesgo de teratogenicidad y toxicidad por ciertos antibióticos...

Evaluación del programa de diálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en el Uruguay / Evaluation of the dialysis program for treatment of patients with chronic renal failure in Uruguay

El programa de Diálisis y Trasplante Renal para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica comenzó en el Uruguay en 1980, con la creación del Fondo Nacional de Recursos (FNR) que permitió financiar la diálisis y el trasplante renal. Se puede estimar que antes de esta fecha, alrededor de 400 personas con insuficiencia renal crónica fallecían anualmente en nuestro país sin recibir tratamiento de sustitución de la función renal. A partir de 1981, el número de pacientes en tratamiento y el número de nuevos pacientes ingresados cada año ha aumentado progresivamente. En diciembre de 1998, 2322 personas, 717 por millón de población (pmp), estaban en tratamiento de sustitución de la función renal; 2069 en tratamiento con diálisis y 253 con un trasplante renal funcionante. En el año 1998 ingresaron a diálisis 432 pacientes, siendo la tasa de incidencia 133 pmp. Estas tasas muestran que el Programa ofrece una aceptable cobertura asistencial a los pacientes con insuficiencia renal extrema. Los resultados del Programa son similares a los registrados en países desarrollados. La valoración de la aptitud física de los pacientes en 1998 mostró que el 57,9 por ciento fueron catalogados con actividades sin limitaciones y 3,5 por ciento fueron considerados incapaces de autocuidado. La expectativa de vida de los pacientes en diálisis ha aumentado en el período 1981-1998. La tasa de mortalidad no ajustadas descendió desde 24,9 por ciento en 1981 a 13,8 por ciento en 1998. Durante el período, aumentó el promedio de edad de los pacientes en tratamiento y la evolución de las tasas de mortalidad ajustadas mostró que si se hubiera mantenido constante el promedio de edad y la distribución por sexo y nefropatía, el descenso de la mortalidad en el período hubiese sido 72,9 por ciento. La comparación estandarizada para edad con la mortalidad de la población general del Uruguay mostró que la mortalidad en diálisis era 17 veces mayor que la de la población general en 1981 y que disminuyó a solo 4 veces mayor en 1998. La obtención de mejores resultados observados durante el período 1981-1998, podría atribuirse, entre otras causas, a la mejor calidad del tratamiento, vinculada a la adquisición de experiencia, al uso de mejor tecnología y a la mejor distribución de los centros de diálisis en todo el país, que ha permitido que los pacientes pueden acceder al tratamiento sin necesidad de grandes desplazamientos...